Каково направление электрического тока по оси отведения. Векторное изображение электрических величин (тока, напряжения, ЭДС)

Векторное изображение электрических величин (тока, напряжения, ЭДС). Примечание комплексных чисел для расчета электрических цепей. Представление синусоидальных э.д.с., напряжений и токов комплексными числами

При изображении вращающихся векторов синусоидальных э.д.с, напряжения и тока на комплексной плоскости ось абсцисс плоскости декартовых координат совмещают с осью действительных или вещественных величин (ось + 1) комплексной плоскости. Тогда мгновенные значения синусоидальных величин получают на оси мнимых величин (ось+j) .

Как известно, каждому вектору на комплексной плоскости соответствует определенное комплексное число, которое может быть записано в показательной, тригонометрической или алгебраической форме. Например, э.д.с. Emsm (cot + ц/с) изображенной на рисунке 9.1 вращающимся вектором, соответствует комплексное число.

Рисунок 9.1 - Изображение синусоидальной э.д.с. вращающимся вектором на комплексной плоскости

Um=Um+jUm, (9.1)

Em ef(щt+шe)= Em cos(щt+шe)+jEmsi n+(щt+шe)= е"+je (9.2)

Фазовый уголь a>t+ у/, определяют по проекциям вектора на оси координат +1

tg (щt+шe)= е/е" (9.3)

Мнимая составляющая комплексного числа вектора на комплексной плоскости определяет синусоидальное изменение э.д.с. и обозначается символом Im

e=Em sin(щt+шe)=Im Em е"(щt+шe). (9.4)

Комплексное число E j(щt+шe) удобно представить в виде произведения двух комплексных чисел

Em е"(щt+шe)= Em е" шe e щt = Em е(щt (9.5)

Первое комплексное число Em соответствующее положению вектора в начальный момент времени, называют комплексной амплитудой

Em = Em еtшe (9.6)

Второе комплексное число Eш является оператором поворота вектора на угол cat относительно начального положения вектора.

Следовательно, мгновенное значение синусоидальной величины равно мнимой части без знака j произведения комплекса амплитуды Ет и оператора вращения

e=Em sin(щt+шe)=Im Em еjщt. (9.7)

Переход от одной формы записи синусоидальных э.д.с, токов и напряжений к другой осуществляется весьма просто с помощью формулы

Эйлера еjщt - cos +/sin a.

Если, например, комплексная амплитуда напряжения задана в виде комплексного числа в алгебраической форме

Um =Um+ jUm (9.8)

то, чтобы записать ее в показательной форме, необходимо найти начальную фазу <р „, т.е. угол, который образует вектор Um с осью + 1.

В данном случае вектор Um расположен в первом квадранте комплексной плоскости, и его начальная фаза (рисунок 9.2) определяется соотношением

Tg шu=Um /Um (9.9)

Мгновенные значения напряжения

u=ImUm e щt =ImUme"(щt+шe)= Um sin(щt+шe), (9.10)

Рассмотрим другой пример, когда комплексная амплитуда тока задана комплексным числом

Im=-Im+jIm (9.11)

Вектор комплексной амплитуды тока /т расположен во втором квадранте комплексной плоскости (рисунок 9.3). Начальная фаза этого тока

Шt=180є-б (9.12)

Где tgшt=tg(180є-б)=- Im/ Im=tgб (9.13)

Если задано мгновенное значение тока в виде синусоиды / = Imsin(o)e + , то комплексную амплитуду записывают сначала показательной форме, а затем, по формуле Эйлера, переходят к алгебраической форме

Рисунок 9.2 - начальная вектора комплексной амплитуды напряжения, расположенного в первом квадранте комплексной плоскости.

Рисунок 9.3 - первая начальная фаза вектора комплексной амплитуды тока, расположенного во втором квадранте комплексной плоскости

Применение комплексных чисел позволяет от геометрического сложения или вычитания векторов на векторной диаграмме перейти к алгебраическому действию над комплексными числами этих векторов. Например, для определения комплексной амплитуды результирующего тока (см. рисунок 9.4) достаточно сложить два комплексных числа, соответствующих комплексным амплитудам токов ветвей

I3m= Im +I2m =I3mefш3 (9.16)

Для определения комплексной амплитуды результирующей э.д.с. (см. рисунок 9.4) достаточно определить разность комплексных чисел, соответствующих комплексным амплитудам э.д.с. Ет и Ет..

Изображение синусоидальных величин с помощью векторов

При расчете цепей переменного тока часто приходится производить операции сложения и вычитания токов и напряжений. Когда токи и напряжения заданы аналитически или временными диаграммами, эти операции оказываются весьма громоздкими. Существует метод построения векторных диаграмм, который позволяет значительно упростить действия над синусоидальными величинами. Покажем, что синусоидальная величина может быть изображена вращающимся вектором.

Пусть вектор 1т вращается с постоянной угловой частотой со против часовой стрелки. Начальное положение вектора /т, задано углом у/ (рисунок 9.4.). Проекция вектора 1т на ось у определяется выражением /„, sin (cot + ц/), которое соответствует

мгновенному значению переменного тока. Таким образом, временная диаграмма переменного тока является разверткой по времени вертикальной проекции вектора /т, вращающегося со скоростью со.

Изображение синусоидальных величин с помощью векторов дает возможность наглядно показать начальные фазы этих величин и сдвиг фаз между ними.


Рисунок 9.4 - Изображение синусоидального тока вращающимися векторами

На векторных диаграммах длины векторов соответствуют действующим значениям тока, напряжения и ЭДС, так как они пропорциональны амплитудам этих величин.

На рисунке 9.5 показаны векторы Ei и Е2 с начальными фазами ц/i и ц/2 сдвигом фаз

Рисунок 9.5 - Векторная диаграмма синусоидальных Э.Д.С.

Совокупность нескольких векторов, соответствующих нулевому моменту времени, называют векторной диаграммой. Необходимо иметь в виду, что на векторной диаграмме векторы изображают токи (напряжения) одинаковой частоты.

Чтобы понять, как работает электрокардиограф, какие процессы в организме он регистрирует, и что показывает электрокардиограмма - надо описать суть физических процессов, происходящих при сокращении сердечной мышцы.

Восстановим в памяти элементарные знания из курса школьной физики и алгебры.

Работа сердечной мышцы - это электрический процесс, постоянно текущий в организме. Пространство, в котором наблюдается действие электрических сил, называется электрическим полем. Электрическое поле подразумевает существование двух зарядов - положительного и отрицательного. Такой тандем зарядов называется электрическим диполем . На рисунке, с помощью силовых линий, изображено электрическое поле диполя. Между отрицательным и положительным зарядом находится нулевая линия, на которой величина заряда равна нулю. В точке А находящейся на расстоянии R от центра диполя (расстояние R много больше расстояния между зарядами), поле E (направленное по касательной к силовой линии) разложено на две компоненты: E1 - параллельную оси диполя и E2 - перпендикулярную к ней.

Электрический диполь создает разность потенциалов . Вообще, чтобы в любой электрической цепи начал протекать ток, необходима некая внешняя сила неэлектростатической природы. Например, электрический ток, который мы извлекаем в бытовых условиях из электрической розетки - по природе, это энергия падающей воды на ГЭС, или энергия расщепляемого атома на АЭС, или тепловая энергия угля на ТЭЦ. Электрический ток, получаемый в автомобиле - это энергия химических превращений в аккумуляторе, или энергия сжигаемого бензина в двигателе. Электрический ток, заставляющий работать наше сердце, получается в результате биохимических процессов, постоянно текущих в организме. Очень точно это было подмечено в одной из песен некогда популярной рок-группы "Круиз": "Что наша жизнь - обмен веществ в природе".

Но, вернемся к нашим "баранам". Величина, характеризующая источник энергии неэлектростатической природы в электрической цепи, необходимый для поддержания в ней электрического тока называется электродвижущей силой (ЭДС). Вектор ЭДС диполя изображается отрезком прямой, соединяющим оба его полюса, и направлен от отрицательного к положительному заряду.

Вернемся к нашему диполю. ЭДС является векторной величиной, т.к. характеризуется величиной и направлением в пространстве. Изображается ЭДС в виде прямой со стрелкой на конце. Длина этой прямой характеризует величину ЭДС, а местоположение в пространстве - направление.

Нулевая изопотенциальная линия (изопотенциальная - значит соединяющая точки с одинаковым потенциалом) разделяет поле диполя на две половины - положительное и отрицательное поле. Изопотенциальные линии, расположенные в положительном поле, называются положительными; в отрицательном поле - отрицательными. На рисунке изопотенциальные линии изображены в виде концентрических эллипсов, расположенных вокруг положительного и отрицательного зарядов. Наибольший отрицательный заряд находится рядом с нулевой линией со стороны отрицательного поля, наибольший положительный - со стороны положительного поля. Сила заряда убывает обратно пропорционально квадрату расстояния от него.

Основоположник электрокардиографии Вильям Эйнтховен рассматривал сердце, как источник электрического тока (во время возбуждения которого в организме образуется электрическое поле), расположенный в центре треугольника, ограниченного правой и левой рукой, и левой ногой (треугольник Эйнтховена ). Им было сделано допущение, что тело человека - это проводник тока с постоянным электрическим сопротивлением во всех участках. Левая, правая рука, и левая нога принимались им за три равноудаленные друг от друга и от центра (в котором находится сердце) точки, лежащих в одной фронтальной плоскости. Эйнтховен предположил, что, возникающий во время возбуждения сердца, вектор ЭДС смещался также только во фронтальной плоскости. В дальнейшем эта теория была дополнена и переработана, т.к. различные участки тела человека обладают различным сопротивлением, а электрическое поле сердца постоянно меняет величину и направление и меняется не только во фронтальной проекции. Дальнейшие многочисленные исследования подтвердили применимость теории диполя в клинической электрокардиографии.

Для измерения величины потенциала в различных точках поля используют гальванометры - основной узел электрокардиографа. ЭДС измеряется при помощи двух электродов, которые подсоединяются к положительному и отрицательному полюсам гальванометра.

У гальванометра существует два типа электродов: активный (дифферентный) электрод и неактивный (индифферентный) электрод. Неактивный электрод имеет заряд близкий к нулю (можно сказать, что это электрическая "масса", по аналогии с автомобильным аккумулятором) и присоединяется к отрицательному полюсу гальванометра. Активный электрод присоединяется к положительному полюсу гальванометра и показывает потенциал той точки электрического поля, в которой он находится. Если активный электрод находится в области положительного поля, то гальванометр регистрирует подъем кривой от изолинии (положительный зубец); если в области отрицательного поля - записывается снижение кривой (отрицательный зубец).

Следует знать, что гальванометр регистрирует разность потенциалов. Т.е., прибор будет фиксировать изменение кривой, если на оба электрода подан одинаковый по знаку заряд, но разный по величине.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Показания к проведению экстренной электрической дефибрилляции сердца (ЭДС):

Во всех случаях ФЖ (с большой или малой амплитудой, тонической или атонической) - срочно, не тратя время на интубацию и массаж сердца, ЭДС может восстановить синусовый ритм, что устранит не-обходимость в проведении наружного массажа сердца;

ЖТ с клинической картиной остановки кровообращения (отсутствие пульса на сонной артерии, больной без сознания);

«слепая» ЭДС (т.е. дефибрилляция в отсутствие ЭКГ-диагностики) редко необходима, так как большинство универсальных дефибрил-ляторов оборудованы ЭКТ-монитором. Нет доказательств полезнос-ти ЭДС при асистолии. Иногда мелковолновая ФЖ протекает в виде асистолии. В таких случаях необходима повторная диагностика вида остановки сердца;

Рис. 33.1. Электродефибрилляция

ЭДС в режиме синхронизации (синхронизированная кардиоверсия) рекомендуется для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, мерцания и трепетания предсердий. Синхронизация по-даваемой энергии уменьшает возможность индукции ФЖ, которая может случиться, если разряд приходится на фазу относительной рефрактерности.

Основной принцип ЭДС состоит в том, что под действием мощного и короткодействующего (0,01 с) электрического импульса происходит депо-ляризация всех мышечных волокон миокарда с последующим развитием рефрактсрности, после окончания которой импульс из синусового узла способен восстановить спонтанные сердечные сокращения.

Устройство электродефибрилляторов. Электродефибрилляторы могут быть двух видов - переменною и постоянного тока.

В настоящее время наибольшее применение нашли аккумуляторные дефибрилляторы разрядного типа. Их масса от 8 до 10 кг, они компактны, просты и легки в применении, оснащены экраном монитора, позволяю-щим получить мгновенный сигнал от лопаткообразных электродов, являю-щихся одновременно и электродами для регистрации ЭКГ с последующей распечаткой данных на графопостроителе или встроенном матричном принтере. Дефибрилляторы такого тина незаменимы при работе в жестких аварийных условиях, и машине скорой помощи во время транспортировки пострадавшего и др. Один из лучших дефибрилляторов FC-200 (Япония).

Основа успешной ЭДС в определенной степени зависит от подготовки и знаний медицинского персонала. Если аппарат хорошо изучен, то техни-ческой задержки с подготовкой дефибрнллятора к работе можно избежать. Кратко остановимся на некоторых, заслуживающих внимания, технических характеристиках работы аккумуляторных дефибрилляторов разрядного типа.

Принцип работы электродефибриллятора (ЭД) заключается п образова-нии энергии ii результате разрядки конденсатора, заряженного предварительно до определенного напряжения. При этом генерируется одиночный импульс тока, имеющий форму затухающего колебательного разряда.

Различные конструкции ЭД отличаются друг от друга емкостью кон-денсатора (от 16 до 20мкФ) и придают соответственно различную форму импульсу тока. Силу электрических импульсов определяют с помощью единиц энергии, получаемой и используемой при разрядке. Данную энер-гию определяют в джоулях (ватт/с).

Приступая к изучению дефибриллятора, обратите внимание на диапа-зон энергии импульса, обозначенный на передней панели. На отечествен-ном дефибрилляторе ДКИ-Н-04 для прямой дефибрилляции используются импульсы с энергией 5, 10, 25, 50, 75 Дж, а для непрямой дефибрилля-ции - 100, 150, 200, 250, 300, 350 Дж, в то время как один из импортных вариантов ЭД (MS-730) использует 5, 10, 25, 60 и 100, 200, 360 Дж соответ-ственно. Возможен вариант обозначения энергии в виде цифр «I, 2, 3, 4», расшифровка которых дана в таблице на корпусе ЭД.

Электроды могут быть различны по техническому исполнению и мар-кировке. Для ЭДС у взрослых оба ручных электрода или один подклады-ваемый электрод должны иметь площадку диаметром 8-14 см. В послед-них образцах ЭД на них нанесены обозначения «Apex» и «Sternum», позво-ляющие быстро и точно расположить электроды на нужных областях груд-ной клетки. Электроды дефибриллятора совмещены с электродами ЭКГ. Возможна и другая маркировка электродов ЭД, например черный (несу-щий отрицательный заряд) и красный (положительный заряд). Иногда электроды снабжены пружинным устройством, позволяющим достичь оп-тимальной силы прижатия электродов к грудной клетке (10-15 кг). Если же такой силы прижатие отсутствует, то дефибриллягор работать не будет. Обязательным условием ЭДС является смазывание электродов специаль-ной электродной пастой или подкладывай ие под них марлевых салфеток, смоченных изотоническим раствором хлорида натрия, для понижения со-противления грудной клетки при прохождении тока. В целях оптимального распространения тока пластины электродов при проведении наружной де-фибрилляции должны быть у взрослых диаметром 12-14 см, 8 см - для детей и 4,5 см - для младенцев. Для прямой дефибрилляции размер электродов должен быть диаметром 6 см для взрослых, 4 см - для детей и 2 см - для младенцев.

Способы электрической дефибрилляции сердца. Различают электричес-кую дефибрилляцию сердца: непрямую (наружную), когда электроды де-фибриллятора накладывают на грудную клетку, и прямую, когда электроды накладывают непосредственно на сердце при открытой грудной клетке.

При проведении наружной дефибрилляции возможны два варианта расположения электродов: 1) переднее, или стандартное, расположение, когда один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положи-тельный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отри-цательный заряд), располагают сразу под правой ключицей (см. рис. 33.1), 2) переднезаднее расположение электродов - одна пластина электрода на-ходится в правой подлопаточной области, другая - спереди над левым предсердием. Безопасность достигается хорошим изолированием электро-дов с помощью пасты или геля между площадкой электродов и грудной клеткой, чтобы электроток не проходил по грудной клетке, минуя мио-кард.

Если кардиоверсия или дефибрилляция проводятся у больного с по-стоянным кардиостимулятором, необходимо избегать близкого расположе-ния электродов и кардиостимулятора во избежание повреждения послед-него. После ЭДС следует проверить пейсмекер.

ЭДС зависит от выбранного уровня энергии для генерирования адекват-ного трансмиокардиального потенциала. Если уровни энергии и тока слиш-ком низки, то ЭДС не прекратит аритмию, если же они слишком высоки, могут возникнуть функциональные и морфологические нарушения. Дефиб-рилляция осуществляется прохождением тока (измеряемого в А) через серд-це. Сила тока определяется энергией разряда (Дж) и трансторакальным им-педансом (Ом). Не существует точного соотношения между размерами тела и уровнем необходимой энергии для дефибрилляции у взрослых. При этом трансторакальный импеданс играет решающую роль. Факторы, определяю-щие последний, включают выбранную энергию, размеры электродов, число и время предыдущих разрядов, фазу вентиляции легких, расстояние между электродами и давление, оказываемое на электрод. Значительное увеличе-ние трансторакального импеданса возникает при использовании электро-дов, не смазанных электродной пастой, при малом давлении на электрод. В среднем у взрослого трансторакальный импеданс составляет 70-80 Ом.

Выбор уровня энергии и силы тока. Рекомендуемый АКА уровень энер-гии для первой ЭДС должен составлять 200 Дж, для второго удара - от 200 до 300 Дж. Установление диапазона уровней энергии обусловлено тем, что любой из заданных уровней может привести к успешной дефибрилляции. Если первые две попытки дефибрилляции неудачны, немедленно должен быть произведен третий разряд мощностью 360 Дж. Если ФЖ прерывается после разряда, а затем возобновляется, должна быть произведена дефиб-рилляция на прежнем уровне энергии. Разряд увеличивают только при не-удачных попытках дефибрилляции. Если три разряда неудачны, продолжа-ют СЛР, назначают адреналин, а после этого повторяют разряды. Во вне-больничных условиях дефибрилляция должна производиться сразу же - при доставке дефибриллятора.

По рекомендациям АКА энергия для кардиоверсии при ЖТ с наличи-ем или отсутствием дефицита пульса составляет 100 Дж. При полиморф-ных вентрикулярных тахиаритмиях кардиоверсия проводится по такой же схеме, как при ФЖ.

Кроме правильного выбора энергии, необходим правильный выбор силы тока. Низкий уровень энергии и высокий трансторакальный импе-данс приводят к слишком малой силе тока и неэффективной дефибрилля-ции. Слишком высокий уровень энергии при низком трансторакальном импедансе обусловливает применение разряда с большей силой тока, что приводит к повреждению миокарда и неудачной дефибрилляции. Клини-ческие исследования показали, что при дефибрилляции или кардиоверсии оптимальная сила тока равна 30-40 А.

В последнее время применяют автоматические и полуавтоматические дефибрилляторы, которые по сравнению с известными типами дефибрилля-торов обладают несомненными преимуществами. Дефибрилляция с помо-щью автоматических или полуавтоматических дефибрилляторов может быть быстро выполнена даже относительно неподготовленным персоналом.

ПРЕКОРДИАЛЬНЫЙ УДАР

Если у больного, находящегося под кардиомониторным контролем, появи-лась ФЖ, то ближайшей целью лечения должно быть восстановление эф-фективного ритма сердца. При отсутствии подготовленного к работе де-фибриллятора, врач, не теряя времени, должен воспользоваться приемом, который назван прекордиальным ударом. Прекордиальный удар - это по-пытка рефлекторного воздействия на миокард путем преобразования механи-ческой энергии в электрический потенциал, восстанавливающий нормальный ритм сердца. Его осуществление обязательно при наличии кардиомонито-ринга. Вторым условием являются изменения ЭКТ, которые служат пока-занием к этому виду предварительной терапии.

Показания к проведению прекордиального удара:

ФЖ. Немедленный сильный удар в области сердца после установ-ленной ФЖ иногда может быть эффективным. Для прекордиального удара требуются лишь секунды, пока готовится дефибриллятор. В случае его неэффективности следует тут же произвести ЭДС;

ЖТ, ведущая к ФЖ сердца. По данным разных авторов, эффектив-ность прекордиального удара при ЖТ колеблется от 11 до 25 %, при ФЖ восстановление нормального ритма происходит значительно реже.

В других случаях Прекордиальный удар неэффективен. Реаниматолог решает вопрос о показаниях к прекордиальному удару самостоятельно, подход индивидуальный.

Техника прекордиального удара. Удар кулаком по центру грудины в пре-кордиальную область наносят с расстояния не менее 30 см. Удар должен быть мощным, но не чрезвычайно сильным (рис. 33.2). Так как Прекорди-альный удар для прерывания ФЖ только иногда бывает эффективен, он не должен применяться вместо электрической дефибрилляции. Обычно он показан для купирования догоспитальной ФЖ. Этот прием не входит в программу СЛ Р для лиц, не имеющих медицинского образования. Прекор-диальный удар может переводить ЖТ в асистолию и ФЖ или в ЭМД.

ЭКСТРЕННАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая стимуляция сердца (ЭСС) часто является единственно воз-можным методом лечения в экстренных ситуациях. Показаниями к ЭСС служат различные нарушения ритма, сопровождающиеся гемодинамичес-кими расстройствами и не устраняемые медикаментозной терапией.

Экстренная ЭСС показана во всех случаях тяжелой формы брадикар-дии, сопровождающейся неадекватным кровообращением (систолическое АД менее 80 мм рт.ст.), нарушением сознания, ишемией миокарда или отеком легких. Экстренная ЭСС проводится также при полной блокаде сердца, симптоматической блокаде сердца II степени, синдроме слабости синусового узла, брадикардии, вызванной действием лекарственных средств (дигоксин, р-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, прока инамид), при идионентрикулярной брадикардии, симптоматической пред-сердной фибрилляции с медленным желудочковым ритмом, рефракторной брадикардии, возникающей при гиповолсмическом шоке, брадиаритмии со злокачественными изменениями желудочкового ритма. Атропин, обыч-но применяемый при брадикардии, у больных с острым инфарктом мио-карда следует назначать с осторожностью, поскольку он увеличивает ЧСС и может усиливать ишемию миокарда.

Рис. 33.2. Прекордиальный удар.

Показанием для экстренной ЭСС является браликардия с периодами асистолии, толерантная к фармакотерапии. Иногда брадикардия чередует-ся с периодами ЖТ. Увеличение ЧСС с помощью ЭСС может приводить к исчезновению таких ритмов, тогда как антиаритмические препараты в этих случаях бывают неэффективны.

При брадисистолии ЭСС не рекомендуется как основной метод СЛР. Если же комплексная СЛР не дает положительного результата, как можно раньше следует применить ЭСС. Обычно ЭСС при асистолии и ЭМД ввиду глубокой ишемии мнокарда неэффективна. ЭСС показана при зло-качественных формах предсердных и желудочковых тахикардий, не устра-няемых лекарственном терапией и кардионерсией. В этих случаях исполь-зуют режим Overcliive: стимуляцию в чеченце нескольких секунд с большей частотой, чем ЧСС у Сюлыюго. Затем стимуляцию прекращают с расчетом im восстановление нормальною ритме). Эти методика возможна при суправентрикулярных и желудочковых тахикардиях. Она оказывается очень по-лезной при нестабильных состояниях.

Временная ЭСС проводится при тяжелой форме брадикардии, не со-провождающейся выраженными гемодинамическими нарушениями.

Для больных, которые в данный момент клинически стабильны, но у них существует большая вероятность декомпенсации в ближайшем буду-щем (стабильная брадикардия без нарушений гемодинамики, симптомати-ческая дисфункция синусового узла, атриовентрикулярная блокада типа Мобиц II, блокада сердца III степени и др.), рекомендуется установка во-дителя ритма в поддерживающем (Stand-by) режиме. Это позволяет пред-отвратить нежелательные экстренные ситуации. В интраоперационном пе-риоде тяжелые формы брадикардии, не поддающиеся лекарственной тера-пии и сопровождающиеся снижением АД, могут быть купированы с помо-щью временной транспищеводной ЭСС.

ОЖИВЛЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА

Прямой массаж сердца не должен применяться в качестве обычного, ру-тинного метода СЛР, поскольку непрямой массаж обладает достаточной эффективностью. В то же время в некоторых случаях ввиду невозможности оживления с помощью наружных компрессий грудины требуется проведе-ние именно прямого массажа сердца. В экспериментах на животных было показано, что прямой массаж сердца, выполняемый после короткого не-эффективного непрямого массажа сердца, улучшил выживаемость живот-ных. Однако в клинической практике прямой массаж сердца часто приме-няется в более поздние сроки и прямых доказательств о его преимуществе нет. Клинические исследования подтвердили, что прямой массаж при его позднем использовании (через 25 мин после остановки сердца) неэффек-тивен. Поэтому его не следует применять в качестве последней попытки оживления при неудачной неинвазивной СЛР.

Основные показания к проведению прямого массажа сердца:

Тампонада сердца, вызвавшая остановку сердца, в большинстве слу-чаев может быть устранена с помощью прямого опорожнения полос-ти перикарда от жидкости (обычно от крови). Тампонада сердца может возникнуть при воздействии различных факторов;

При обширной легочной тромбоэмболии непрямой массаж сердца, как правило, неэффективен. Если диагноз эмболии установлен или имеется хотя бы предположение о наличии этого осложнения, пос-ледней попыткой могут быть торакотомия, прямой массаж сердца, хирургическое удаление эмбола;

При глубокой гипотермии прямой массаж сердца имеет несколько преимуществ. При гипотермии нередко возникает стойкая ФЖ, иногда не устраняемая с помощью повторных дефибрилляций при закрытой грудной клетке. Во время реанимации сердце и грудную полость можно промыть теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Это обеспечит большую эффективность метода;

Проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма с клинической картиной остановки сердца (немедленная торакотомия + прямой массаж сердца);

Деформации грудной клетки, грудины, позвоночника, смещение сре-достения могут явиться помехой для непрямого массажа сердца. Не-прямой массаж сердца может быть неэффективным и ввиду потери эластичности грудной клетки. Хрупкость грудной клетки приводит к ее множественным переломам. Осуществление экстренной торако-томии, прямого массажа сердца и дефибрилляций требует быстрой работы хорошо скоординированной бригады специалистов, что воз-можно в условиях операционной.

В последние годы вновь появился интерес к прямому массажу сердца. Представлены данные о том, что СВ, который при закрытом массаже серд-ца равен 30 % от должной величины, в условиях прямого массажа в 2,5 раза превышает этот уровень. Имеются также экспериментальные и кли-нические доказательства, что коронарный и мозговой кровоток при пря-мом массаже сердца достигает соответственно 50 и 90 % от исходного уровня. Эти доказательства не получили пока признания, но их нельзя не принимать во внимание.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Этот метод используется только в клинических условиях и чаще всего при гипотермической оста-новке сердца. Необходимы слаженная работа специалистов, быстрый до-ступ к магистральным сосудам, наличие готовых к заполнению систем для экстракорпорального кровообращения и т.д. Метод может использоваться в качестве альтернативы прямому массажу сердца.

Создание постоянно повышенного абдоминального давления. Суть мето-да заключается в создании постоянно повышенного внутрибрюшного дав-ления путем тугого перетягивания живота или применения противошоко-вых брюк во время наружного массажа сердца.

Этот метод способствует повышению артериального и коронарного перфузионного давления, увеличению СВ. Однако достаточного подтверж-дения преимуществ этого метода в клинических условиях пока нет. Следу-ет подчеркнуть опасность травмы печени при сдавлении живота.

Вставочная абдоминальная компрессия. Метод основан на сдавлении живота в промежутке между двумя очередными компрессиями грудной клетки при СЛР. Вставочная абдоминальная компрессия в фазе релакса-ции соответствует диастоле СЛР. Частота сдавлении - 80-100 в 1 мин. Осуществляется путем слаженной работы двух реаниматоров.

Экспериментальные исследования применения метода в клинике под-тверждают, что дополнение СЛР вставочными абдоминальными компрес-сиями достоверно повышает коронарное перфузионное давление и улуч-шает частоту выживаемости при остановке кровообращения в стационаре.

Применение специальных надувных жилетов. Суть этого метода заклю-чается в том, что на грудную клетку больного надевают специальный пнев-можилет, периодическим раздуванием которого вызывают искусственную систолу и искусственный выдох. Диастола и вдох происходят пассивно. В результате повышается перфузионное давление в аорте и коронарных со-судах и по сравнению со стандартной методикой СЛР достигается некото-рое увеличение частоты восстановления спонтанного кровообращения и краткосрочной выживаемости больных. В настоящее время проводятся ис-следования по дальнейшему усовершенствованию этого метода.

Активная компрессия-декомпрессия. Метод активной компрессии-декомпрессии основан на предположении, согласно которому кровоток во время СЛР связан не столько с компрессией самого сердца, сколько со сжатием всех сосудистых емкостей грудной клетки. Чередующаяся ком-прессия и декомпрессия грудной клетки делают активной не только систо-лу, но и диастолу. Это достигается с помощью ручного устройства - «кар-диопампа», напоминающего по конструкции бытовой вантуз. «Кардио-памп» располагают на поверхности грудной клетки и периодически с по-мощью отсоса создают разряжение, благодаря чему достигается увеличение СВ, коронарного перфузионного давления, отрицательного давления на вдохе, MOB и систолического АД. Необходимость ИВЛ при этом методе отпадает. Однако непременным условием се адекватности как компонента метода является восстановленная проходимость дыхательных путей. Ак-тивная декомпрессия грудной клетки улучшает венозный возврат к сердцу, в результате возрастают объем левого желудочка и ударный объем, а также СВ и АД. АД становится выше, чем при стандартной методике СЛР.

Несмотря на разрабатываемые новые подходы к проведению реанима-ционных мероприятий, основной методикой СЛР остается непрямой мас-саж сердца. Требуются дальнейшие усовершенствования и убедительные клинические доказательства преимущества новых методов реанимации.

Глава 34

ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ ПО СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Статистика свидетельствует, что более 20 % жизней могли бы быть спасе-ны, если человек, оказавшийся на месте происшествия, владел бы приема-ми первой помощи и СЛР. За рубежом в настоящее время насчитывается 50 млн человек, обученных приемам СЛР. Сколько же людей обучены этим приемам в России? Таких данных мы не имеем, но полагаем, что в лучшем случае 10-20 тыс. человек. Обучение основам СЛР проводится в РФ на кафедрах медицинских институтов, в крупных научных центрах, Институте общей реаниматологии АМН и отдельных регионах (Иркутск). Сложности с организацией такого обучения в РФ заключаются прежде всего в отсутствии средств, необходимых для организации курсов по СЛР. Поэтому обучение в отдельных регионах проводится за счет организаций, которые заинтересованы в этом. Почти полностью отсутствуют техничес-кие средства обучения (тренажеры, манекены, аудиовидеотехника). При-обретаемые за рубежом манекены стоят очень дорого. Полагаем, что орга-низация постоянных курсов по оказанию первой помощи и СЛР должна быть введена в ранг государственной политики, т.е. приоритетных меро-приятий, направленных на уменьшение последствий травматизма, различ-ных несчастных случаев и экологических катастроф в нашей стране. Мно-гие, не получив своевременной помощи, становятся инвалидами до конца жизни. Даже если травма нетяжелая, ее влияние на здоровье, социальные и экономические проблемы огромно.

Действительно, можно спасти людей с остановкой сердца или потерей сознания в общественном месте или далеко за городом, если кто-то быстро окажет первую помощь для поддержания жизни, а затем вызовет машину скорой помощи. Многие жизни могли бы быть спасены, если бы первый человек, пришедший на помощь, владел приемами СЛР. Базисная под-держка жизни означает не только поддержку признаков жизни, но и выиг-рыш времени до приезда машины скорой помощи. Чтобы эффективно рас-пространять мастерство СЛР в обществе, надо иметь программу обучения в широких масштабах. Программа обучения по СЛР должна включать в себя два аспекта: 1) обучение лиц, не имеющих медицинского образова-ния; 2) обучение студентов медицинских институтов и училищ, врачей и всего медицинского персонала. В настоящем варианте программы исполь-зованы материалы других известных программ (фирма «Лаердал» и др.).

КАСКАДНЫЙ ПРИНЦИП ОБУЧЕНИЯ

Каскадный принцип обучения СЛР предусматривает два уровня инструк-торов: инструктор-учитель и просто инструктор. Инструктор-учитель - это хорошо подготовленный врач, в совершенстве владеющий приемами СЛР. Просто инструктор - это может быть человек с медицинским (врач, фельдшер, медицинская сестра) или без медицинского образования, но прошедший специальную подготовку («парамедик»). Инструктор-учитель должен обучать новых инструкторов-учителей и самих инструкторов, в то время как инструктор обучает только спасателей. Каскадный принцип со-стоит в том, что один инструктор-учитель может обучать 6 новых инструк-торов-учителей за один курс. После I курса каждый сможет обучать 36 ин-структоров. В течение года каждый из 36 сможет провести 6 курсов и под-готовить до 1296 спасателей за 1 год.

Высокая оценка каскадного принципа обучения в том, что происходит быстрый рост числа обученных при минимальной затрате времени. Каж-дый инструктор работает менее 20 ч в год. Важно, чтобы программы были стандартными и ими можно было бы пользоваться длительное время.

Цель програм мы - обучение технике СЛР большого числа людей. Для лиц с медицинским образованием и студентов существует до-полнительная программа. Необходимо широко пропагандировать програм-му СЛР среди организованного населения (школы, МВД, предприятия).

Подготовка к курсу по СЛР. В идеальном случае должна быть специ-ально оборудованная учебная комната. Для обучения необходимы:

видеофильм, таблицы, плакаты;

руководство по СЛР;

руководство для самообучения (Лаердал);

полный комплект оборудования первой помощи;

учебный манекен (муляж) - 1 на 2 курсанта;

маска для вентиляции;

карты (объясняющие этапы оказания первой помощи), слайды;

сертификаты, заполненные и подписанные инструктором.

Структура курса. У каждого инструктора (как и у преподавателя меди-цинского вуза) не должно быть на курсе более 6 учеников. Курс проводит-ся 4 ч.

Введение (5 мин). Инструктор должен представиться и ознакомить курсантов с целью обучения. Желательно оценить общий уровень знаний у курсантов;

Показ видеофильма по основам СЛР (20 мин). Остальное время от-водится на практическое усвоение материала;

Инструктор демонстрирует каждый этап СЛР и после этого каждый обучающийся повторяет эти приемы. Инструктор контролирует каж-дый элемент практических занятий, от правильности выполнения приемов зависит конечный результат;

Указание на ошибки. В случае неусвоения материала назначают до-полнительные занятия;

Оценка теоретических и практических знаний. Теоретические знания оцениваются письменно. Проводится проверка практических навы-ков на манекенах и муляжах. Для этого курсанту или группе курсан-тов даются задания (например, произошла автокатастрофа, у водите-ля остановка сердца, у одного пассажира признаки асфиксии, у дру-гого - потеря сознания. Быстро сориентируйтесь в обстановке и окажите соответствующую помощь). Большое значение придается диагностике нарушений витальных функций: сознания, дыхания и кровообращения. Каждый курсант должен выполнить все элементы практической подготовки; 4 цикла СЛР. Сертификат (удостовере-ние) получают курсанты, окончившие курс;

Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие при...

  • ОСНОВНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ №

    Руководство

    2000 «Сердечно-легочная реанимация . Карманный справочник» Гроер К., Кавалларо Д., 1996 «Интенсивная терапия . Реанимация . Первая помощь» Малышев В.Д. , Учебное...

    • Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практический врач, ведущее место справедливо принадлежит электрокардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца является сегодня незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и других заболеваний сердца.

    Что такое электрокардиография?

    Электрокардиографией называется метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в работающем сердце. Распространение возбуждения по сердцу сопровождается возникновением в окружающем его объемном проводнике (теле) электрического поля. Форма, амплитуда и знак элементов электрокардиограммы зависят от пространственно-временных характеристик возбуждения сердца (хронотопографии возбуждения), от геометрических характеристик и пассивных электрических свойств тела как объемного проводника, от свойств отведений электрокардиограммы как измерительной системы.

    Каждое мышечное волокно представляет собой элементарную систему - диполь.
    Из бесчисленных микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный диполь (ЭДС), который при распространении возбуждения в головной части имеет положительный заряд, в хвостовой - отрицательный.

    При угасании возбуждения эти соотношения становятся противоположными. Так как возбуждение начинается с основания сердца, эта область является отрицательным полюсом, область верхушки - положительным.

    Электродвижущая сила (ЭДС) имеет определенную величину и направление, т.е. является векторной величиной. Направление ЭДС принято называть электрической осью сердца, чаще всего она располагается параллельно анатомической оси сердца. Перпендикулярно к электрической оси проходит линия нулевого потенциала.

    С помощью электрокардиографов биотоки сердца можно зарегистрировать в виде кривой - электрокардиограммы (ЭКГ).

    Развитие электрокардиографии связано с именем голландского ученого Эйнтховена, который впервые зарегистрировал биотоки сердца в 1903 г.
    с помощью струнного гальванометра и разработал ряд теоретических и практических основ электрокардиографии.

    Основные функции сердца:

    Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы:
    1) функция автоматизма. Заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражений.

    Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения), проводящей системы предсердий и желудочков. Они получили название клеток водителей ритма - пейсмекеров.

    Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

    СА-узел является центром автоматизма первого порядка. В норме это единственный водитель ритма, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца.

    На функцию СА-узла и других водителей ритма большое влияние оказывают симпатическая и парасимпатическая нервная система: активация симпатической системы ведет к увеличению автоматизма клеток СА-узла и проводящей системы, а парасимпатической системы - к уменьшению.
    СА-узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60-80 в минуту.

    Центры автоматизма второго порядка - некоторые участки в предсердиях и АВ-соединение - зона перехода атриовентрикулярного узла в пучок Гиса. Частота продуцируемых электрических импульсов - 40-60 в минуту.

    Центры автоматизма третьего порядка, обладающие самой низкой способностью к автоматизму (25-45 импульсов в минуту), - нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье. Центры автоматизма второго и третьего порядка являются только потенциальными, или латентными, водителями ритма, они берут на себя функцию водителя ритма при поражениях СА-узла;

    2) функция проводимости. Это способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы. Волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по внутрипредсердным проводящим путям - сверху вниз и немного влево, в начале возбуждается правое, затем правое и левое предсердие, в конце - только левое предсердие.

    В аv-узле происходит физиологическая задержка волны возбуждения, определяющая нормальную временную последовательность возбуждения предсердия и желудочков.
    От аv-узла волна возбуждения передается на хорошо развитую внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (ножек) пучка Гиса и волокон Пуркинье;

    3) функция возбудимости и рефрактерность волокон миокарда.

    Возбудимость - это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки как проводящей системы, так и сократительного миокарда.

    Возникновение возбуждения в мышечном волокне является результатом изменения физико-химических свойств мембраны клетки и ионного состава внутриклеточной и внеклеточной жидкости. В рефрактерный период клетки миокарда не возбудимы на электрический стимул (систола). Во время диастолы полностью восстанавливается возбудимость миокардиального волокна, а рефрактерность его отсутствует;

    4) функция сократимости.

    Сократимость - это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. Этой функцией в основном обладает сократительный миокард. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная, насосная, функция сердца.

    Принцип работы электрокардиографа:

    Колебания разности потенциалов, возникающие при возбуждении сердечной мышцы, воспринимается электродами, расположенными на теле обследуемого, и подается на вход электрокардиографа. Это чрезвычайно малое напряжение проходит через систему катодных ламп, благодаря чему его величина возрастает в 600-700 раз. Поскольку величина и направление ЭДС в течение сердечного цикла все время изменяются, стрелка гальванометра отражает колебания напряжения, а ее колебания в свою очередь регистрируются в виде кривой на движущейся ленте.

    Запись колебаний гальванометра осуществляется на движущейся ленте непосредственно в момент регистрации. Движение ленты для регистрации ЭКГ может происходить с различной скоростью (от 25 до 100 мм/с), но чаще всего она равна 50 мм/с. Зная скорость движения ленты, можно рассчитать продолжительность элементов ЭКГ.

    Так, если ЭКГ зарегистрирована при обычной скорости 50 мм/с, 1 мм кривой будет соответствовать 0,02 с.

    Для удобства расчета в аппаратах с непосредственной записью ЭКГ регистрируется на бумаге с миллиметровыми делениями. Чувствительность гальванометра подбирается таким образом, чтобы напряжение в 1 мВ вызывало отклонение регистрирующего устройства на 1 см. Проверка чувствительности или степени усиления аппарата проводится перед регистрацией ЭКГ, она осуществляется с помощью стандартного напряжения в 1 мВ (контрольный милливольт), подача которого на гальванометр должна вызывать отклонение луча или пера на 1 см. Нормальная кривая милливольта напоминает букву “П”, высота ее вертикальных линий равна 1 см.

    Электрокардиографические отведения:

    Изменение разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующих между двумя разными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды.

    Таким образом, различные ЭКГ-отведения различаются между собой прежде всего участками тела, от которых отводятся потенциалы.

    В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

    Стандартные отведения:

    Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости тела, на конечностях.

    Для записи этих отведений электроды накладывают на правую руку (красная маркировка), на левую руку (желтая маркировка) и на левую ногу (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключают к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливают на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка). Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов.

    I отведение - правая рука (–) и левая рука (+).
    II отведение - правая рука (–) и левая нога (+).
    III отведение - левая нога (+) и левая рука (–).

    Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре треугольника расположен электрический центр сердца, одинаково удаленный от всех трех отведений.

    Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании ЭКГ-отведения, называется осью отведения.

    Если ЭДС сердца в какой-либо момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положительное отклонение (положительные зубцы R, T, P). Если ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси отведения, на ЭКГ регистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные зубцы T или P).

    Для облегчения анализа показаний ЭКГ, зарегистрированных в стандартных отведениях, принято несколько смещать оси этих отведений и проводить их через электрический центр сердца. Получается удобная для анализа триосевая система координат.

    Усиленные однополюсные отведения от конечностей. Эти отведения были предложены Гольдбергером в 1942 г.

    AVR - усиленное однополюсное отведение от правой руки.
    AVL - усиленное однополюсное отведение от левой руки.
    AVF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги.

    Шести осевая система координат:

    Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т.е. в плоскости, в которой расположен треугольник Эйнтховена.

    Шестиосевая система координат (Бейли) получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Благодаря ей можно достаточно точно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

    Грудные отведения:

    С целью более точной диагностики поражений миокарда регистрируется ЭКГ при расположении электрода на передней поверхности грудной клетки.

    Отведение V1 - активный электрод установлен в IV межреберье по правому краю грудины.
    Отведение V2 - активный электрод расположен в IV межреберье по левому краю грудины.
    Отведение V3 - активный электрод находится между второй и четвертой позицией, примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.
    Отведение V4 - активный электрод установлен в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
    Отведение V5 - активный электрод расположен на том же горизонтальном уровне, что и V4, на левой передней подмышечной линии.
    Отведение V6 - активный электрод находится на левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5.

    В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости.

    Электрокардиографические отклонения в каждом из 12 отведений отражают суммарную ЭДС всего сердца, т.е. являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левом и правом отделах сердца, в передней и задней стенках желудочков, в верхушке и основании сердца.

    Дополнительные отведения:

    Диагностические возможности ЭКГ-исследования могут быть расширены при применении некоторых дополнительных отведений. Их использование особенно целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых количественных параметров выявленных изменений.

    Методика регистрации дополнительных отведений отличается локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки.

    Активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4-V6. Эти отведения обычно используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка.

    Отведения по Нэбу. Двухпомостные грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Отведения по Нэбу записывают при положениях рукоятки переключателя на стандартных отведениях, электроды которых помещают на грудную клетку: электрод для правой руки - II межреберье у правого края грудины, электрод для левой руки - в точку, находящуюся на уровне верхушечного толчка по левой задней подмышечной линии, для левой ноги - на область верхушечного толчка.

    Регистрируют три отведения: Д (dorsalis) в положении переключателя на I отведении, А (anterior) - на II отведении, Y (inferior) - на III отведении.

    Отведения по Нэбу находят применение для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение Д), переднебоковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение Y).

    Отведения Нэба часто применяют при проведении велоэргометрической и других функциональных электрокардиографических проб с физической нагрузкой.

    Отведение по Лиану, или S5, применяют для уточнения диагноза сложных аритмий, его регистрируют при положении рукоятки переключателя на I отведении, электрод для правой руки располагают во II межреберье у правого края грудины, электрод для левой руки - у основания мечевидного отростка, справа или слева от него, в зависимости от того, при каком положении электрода лучше выявляется зубец Р.

    Отведения по Слапаку-Партилле применяют для уточнения изменений в задней стенке при наличии глубокого зуба Q во II, III, AVF-отведениях.

    Электроды помещают следующим образом: электрод от левой руки (желтый) располагают по левой задней аксиллярной линии на уровне верхушечного толчка (V межреберье), электрод от правой руки (красный) помещают поочередно во II межреберье в 4 точки: 1 - у левого края грудины; 2 - на середине расстояния между 1 и 3; 3 - на срединно-ключичной линии; 4 - по передней аксиллярной линии. ЭКГ регистрируют в переключении I отведения. Получают 4 отведения - S1, S2, S3, S4.

    При нарастании зуба Q от S1 до S4 можно предположить наличие у больного рубцовых изменений в задней стенке или острого инфаркта миокарда (снимать ЭКГ в динамике).

    Отведение по Клетэну. Уточняет изменения в нижней стенке левого желудочка. При этом электрод от правой руки помещают на рукоятку грудины, второй электрод остается на левой ноге. ЭКГ регистрируют в положении переключателя - II стандартное отведение.

    Техника регистрации электрокардиограммы:

    Для получения качественной записи ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых общих правил ее регистрации.

    Условия проведения исследования. ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электронных полей: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов.

    Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от проводов электросети. Целесообразно экранировать кушетку.

    Исследование проводится после 10-15-минутного отдыха, не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Больной должен быть раздет до пояса, голени также должны быть освобождены от одежды.

    Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.

    Наложение электродов:

    На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети накладывают 4 электрода (пластинчатых), а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску.

    Для улучшения качества записи следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей.

    Для этого необходимо:
    1) обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов;
    2) при значительной волосатости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором или побрить;
    3) под электроды положить марлевые прокладки, смоченные 5-10%-ным раствором хлорида натрия, или покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты или геля.

    Подключение проводов к электродам:

    К каждому электроду, установленному на конечностях или на грудной клетке, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом.

    Маркировка входных проводов:
    1) правая рука - красный цвет;
    2) левая рука - желтый цвет;
    3) левая нога - зеленый цвет;
    4) правая нога (заземление пациента) - черный цвет;
    5) грудной электрод - белый цвет.

    При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V1 подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике, к электроду V2 - желтую, V3 - зеленую, V4 - коричневую, V5 - черную, V6 - фиолетовую.

    Запись электрокардиограммы:

    В положении переключателя отведений “О” регистрируют калибровочный милливольт (1 mV = 10 мм).

    При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 мВ = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 мВ = 15 или 20 мм).

    Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов PQRST. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм/с. Меньшую скорость (25 мм/с) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

    На бумажной ленте записывают фамилию, отчество и имя пациента, его возраст, дату и время исследования. Лента с ЭКГ должна быть разрезана по отведениям и наклеена на бланк в той же последовательности, которая была рекомендована для съемки ЭКГ: I, II, III, AVR, AVL и AVF, V1-V6.

    Функциональные пробы:

    1) пробы с физической нагрузкой;
    2) фармакологические пробы применяют для разграничения функциональных и органических изменений электрокардиограммы.

    Проба с блокаторами b-адренорецепторов:

    Проба с анаприлином (обзиданом) проводится с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса реполяризации (сегмента ST и зубца Т) и проведения дифференциальной диагностики функциональных (нейроциркуляторная дистония, дисгормональная миокардиодистрофия) и органических (стенокардия, миокардит) и других заболеваний сердца.

    Исследование проводят утром натощак. После регистрации исходной ЭКГ в 12 общепринятых отведениях больному дают внутрь 40-80 мг анаприлина (обзидана) и записывают повторно ЭКГ через 30, 60 и 90 мин после приема препарата.

    При функциональных обратимых изменениях миокарда, сопровождающихся изменениями конечной части желудочкового комплекса (сегменты SТ и зубца Т), прием b-адреноблокаторов в большинстве случаев приводит к частичной или полной нормализации ЭКГ (положительная проба).

    Электрокардиографические нарушения органической природы не претерпевают существенных изменений после приема препарата (отрицательная проба).

    Под влиянием блокаторов b-адренорецепторов возможны небольшая брадикардия и увеличение продолжительности интервала РQ. Проведение пробы противопоказано больным с бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью.

    Проба с хлоридом калия:

    Проба применяется с той же целью, что и проба с b-адреноблокаторами. После записи ЭКГ больному дают внутрь 6-8 г хлорида калия, разведенного в стакане воды. Повторно ЭКГ регистрируют через 30, 60 и 90 мин после приема калия. частичная или полная нормализация ранее измеренных сегмента S-Т и зубца Т после приема препарата (положительная проба) наступает, как правило, при функциональных изменениях миокарда. Отрицательная проба чаще свидетельствует об органических процессах в сердечной мышце. При проведении пробы могут иногда появиться тошнота и слабость.

    Электрокардиографическая проба с нитроглицерином дает разнонаправленные изменения, которые весьма сложно интерпретировать. Все функциональные пробы проводят утром натощак или через 3 ч после завтрака. Окончательное решение о проведении пробы принимают в день ее проведения, после регистрации исходной ЭКГ.

    Атропиновая проба:

    После регистрации ЭКГ обследуемому вводят подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора атропина и повторно исследуют ЭКГ через 5, 15 и 30 мин. Введение атропина блокирует действие блуждающего нерва и позволяет правильнее трактовать происхождение нарушений сердечного ритма и проводимости. Например, если на ЭКГ отмечалось удлинение интервала Р-Q, а после введения атропина продолжительность его нормализовалась, то имевшееся нарушение атриовентрикулярной проводимости было обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва и не является следствием органического поражения миокарда.

    Нормальная электрокардиограмма:

    Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

    В период диастолы сердца токи действия не возникают, и электрокардиограф регистрирует прямую линию, которая называется изоэлектрической. Появление токов действия сопровождается возникновением характерной кривой.

    На ЭКГ здоровых людей различают следующие элементы:
    1) положительные зубцы Р, R и Т, отрицательные Q и S; непостоянный положительный зубец U;
    2) интервалы Р-Q, S-Т, Т-Р и R-R;
    3) комплексы QRS и QRST.

    Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.

    В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что на ЭКГ отражается появлением зубца Р.

    Восходящий отрезок Р обусловлен в основном возбуждением правого предсердия, нисходящий - левого предсердия. Величина этого зубца невелика, а в норме его амплитуда не превышает 1-2,5 мм; продолжительность составляет 0,08-1,0 с.

    В норме в отведениях I, II, AVF, V2-V6 зубец Р всегда положительный.

    В отведениях III, AVL, V1 зубец Р может быть положительным, двухфазным, а в отведениях III и AVL иногда даже отрицательным.

    В отведении AVR зубец Р всегда отрицательный.

    За зубцом Р следует отрезок прямой линии до зубца Q, а если он не выражен, то до зубца R. Это интервал P-Q (R). Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q и соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Нормальная продолжительность интервала Р-Q от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сокращений сердца, тем короче интервал P-Q.

    Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QAS) и угасания (сегмент RS-T и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Продолжительность QRS, измеряемая от начала зубца Q до конца зубца S, составляет 0,06-0,1 с.

    Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) - строчными буквами q, r, s.

    Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R, - буквой S (s). Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают QS.

    Первый зубец комплекса - отрицательный зубец Q - соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки.

    В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4-V6. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме AVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность - 0,03 с.

    В отведении AVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

    Зубец R соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков. Он является самым высоким зубцом желудочкового комплекса, его амплитуда колеблется в пределах 5-15 мм.

    В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении AVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6.

    Зубец RV1, V2 отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец RV4, V5, V6 - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03 с, а в отведении V6 - 0,05 с.

    Зубец S записывается при полном охвате желудочков возбуждением.

    Амплитуда зубца S колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

    Продолжительность желудочкового комплекса - 0,07-0,1 с.

    В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ записывается, как правило, прямая линия:
    1) интервал S-T;
    2) сегмент RS-T - отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца Т;

    Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (+ 0,5 мм). В норме в грудных отведениях V1-V3 может наблюдаться небольшое смещение сегмента (не более 2 мм), а в отведениях V4, 5, 6 - вниз (не более 0,5 мм).

    Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризация) миокарда желудочков.

    В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, AVF1, V2-V6, причем Т1 > ТIII, а ТV5 > TV1.

    В отведениях III, AVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным.

    В отведениях AVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

    Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях - 15-17 мм. Продолжительность зубца колеблется от 0,16 до 0,24 с.

    Интервал Q-T отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков - электрическая система желудочков. Он изменяется от начала зубца Q (или R) до конца зубца Т. Его продолжительность зависит от частоты сердечного ритма: при учащении интервал Q-T укорачивается.

    У женщин продолжительность интервала Q-T при одинаковой частоте сердечного ритма длиннее, чем у мужчин.

    Анализ электрокардиограммы. Анализ следует начать с проверки правильности техники ее регистрации (наличие помех), амплитуды контрольного милливольта, оценок скорости движения бумаги.

    Порядок расшифровки ЭКГ:

    1. Анализ сердечного ритма и проводимости включает определение регулярности и числа сердечных сокращений, нахождения источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.

    Так как в норме водителем ритма является синусовый узел и возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, зубец Р должен располагаться перед желудочковым комплексом. Продолжительность интервалов R-R должна быть одинаковой (+10 % от средней продолжительности R-R).

    Для подсчета числа сердечных сокращений нужно установить продолжительность одного сердечного цикла (интервал R-R) и вычислить, сколько таких циклов содержиться в 1 мин.

    ЧСС = 60 / R-R.

    При неправильном ритме находят среднюю продолжительность одного интервала R-R и после этого определяют частоту, как и при правильном ритме.

    2. Определение положения электрической оси сердца проводится по форме желудочковых комплексов в стандартных отведениях.

    Соотношение величины зубца R при нормальном положении электрической оси можно представить как R2 > R1 > R3.

    Расположение электрической оси меняется при изменении положения сердца в грудной клетке. При низком стоянии диафрагмы у лиц астенического типа электрическая ось занимает более вертикальное положение, наиболее высокий зубец R будет регистрироваться в III отведении.

    При высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников электрическая ось располагается более горизонтально, поэтому наиболее высокий зубец R регистрируется в I отведении.

    3. Изменение продолжительности и величины отдельных элементов ЭКГ. Измерения проводят в том стандартном отведении, где зубцы выражены наиболее хорошо (обычно во II).

    Зубец R. Амплитуда его в норме не превышает 2,5 мм, длительность -0,1 с. При нормальном движении волны возбуждения по предсердиям зубцы Р в I, II, III отведениях положительные, а при направлении возбуждения снизу вверх - отрицательные.

    Комплекс QRS. Для патологического зубца Q характерно увеличение его амплитуды более 1/4 зубца R в этом отведении, а продолжительность > 0,03 с.

    Зубец R - измерить амплитуду, сопоставить с амплитудой зубца Q или S в том же отведении и с зубцом R в других отведениях; измерить продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V1 u V6.

    Зубец S - измерить его амплитуду, сопоставить ее с амплитудой зубца R в том же отведении.

    Сегмент RS-T. Анализируя его состояние, необходимо:
    1) найти точку соединения j;
    2) измерить ее отклонение от изолинии;
    3) измерить величину смещения сегмента RS-T от изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки вправо на 0,05-0,08 с;
    4) определить форму смещения - горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

    Зубец Т - определить направление (в большинстве отведений зубец Т положительный), оценить форму амплитуды.

    Интервал Q-Т (электрическая систола желудочков). Расчет осуществляется по формуле Безетта (см. выше) или по таблицам.

    Клиническое значение электрокардиографии трудно переоценить. Она оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике расстройств коронарного кровообращения, гипертофий различных отделов сердца, блокад. Но при всей ценности метода необходимо подчеркнуть, что оценивать ЭКГ следует только с учетом клинических и лабораторных данных, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным ее изменениям, а отсутствие патологических изменений не всегда является нормой (даже при инфаркте миокарда больной может умереть с “нормальной” ЭКГ). Игнорирование клинических данных и переоценка метода электрокардиографии могут привести к серьезным диагностическим ошибкам. Достоинством метода является возможность его применения в любых условиях, безвредность для больного. Эти качества привели к широкому внедрению электрокардиографии в практическую медицину.

    Электрокардиография I Электрокардиографи́я

    Электрокардиография - метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла. Регистрация производится с помощью специальных приборов - электрокардиографов. Записываемая кривая - () - отражает динамику в течение сердечного цикла разности потенциалов в двух точках электрического поля сердца, соответствующих местам на теле обследуемого двух электродов, один из которых является положительным полюсом, другой - отрицательным (соединены соответственно с полюсами + и - электрокардиографа). Определенное взаимное расположение этих электродов называют электрокардиографическим отведением, а условную прямую линию между ними - осью данного отведения. На обычной величина электродвижущей силы (ЭДС) сердца и ее направление, меняющиеся в течение сердечного цикла, отражаются в виде динамики проекции вектора ЭДС на ось отведения, т.е. на линию, а не на плоскость, как это происходит при записи векторкардиограммы (см. Векторкардиография), отражающей пространственную динамику направления ЭДС сердца в проекции на плоскость. Поэтому ЭКГ, в противопоставление векторкардиограмме, иногда называют скалярной. Чтобы с ее помощью получить пространственное об изменениях электрических процессов в , необходимо ЭКГ снимать при различном положении электродов, т.е. в разных отведениях, оси которых не являются параллельными.

    Теоретические основы электрокардиографии строятся на законах электродинамики, приложимых к электрическим процессам, происходящим в в связи с ритмичной генерацией электрического импульса водителем ритма сердца и распространением электрического возбуждения по проводящей системе сердца (Сердце) и миокарду. После генерации импульса в синусном узле распространяется вначале на правое, а через 0,02 с и на левое предсердие, затем после недлительной задержки в атриовентрикулярном узле переходит на перегородку и синхронно охватывает правый и левый желудочки сердца, вызывая их . Каждая возбужденная становится элементарным диполем (двухполюсным генератором): сумма элементарных диполей в данный момент возбуждения составляет так называемый эквивалентный диполь. Распространение возбуждения по сердцу сопровождается возникновением в окружающем его объемном проводнике (теле) электрического поля. Изменение за разности потенциалов в 2 точках этого поля воспринимается электродами электрокардиографа и регистрируется в виде зубцов ЭКГ, направленных изоэлектрической линии вверх (положительные ) или вниз (отрицательные ) в зависимости направления ЭДС между полюсами электродов. При этом амплитуда зубцов, измеряемая в милливольтах или в миллиметрах (обычно запись производится в режиме, когда стандартный калибровочный потенциал lmv отклоняет перо регистратора на 10 мм ), отражает величину разности потенциалов по оси отведения ЭКГ.

    Основоположник Э. голландский физиолог Эйнтховен (W. Einthoven) предложил регистрировать разность потенциалов во фронтальной плоскости тела в трех стандартных отведениях - как бы с вершин равностороннего треугольника, за которые он принял правую руку, левую руку и лонное (в практической Э. в качестве третьей вершины используется левая ). Линии между этими вершинами, т.е. стороны треугольника, являются осями стандартных отведений.

    Нормальная электрокардиограмма отражает процесс распространения возбуждения по проводящей системе сердца (рис. 3 ) и сократительному миокарду после генерации импульса в синусно-предсердном узле, который в норме является водителем ритма сердца. На ЭКГ (рис. 4, 5 ) в период диастолы (между зубцами Т и Р) регистрируется прямая горизонтальная , называемая изоэлектрической (изолинией). импульса в синусно-предсердном узле распространяется по миокарду предсердий, что формирует на ЭКГ предсердный зубец Р, и одновременно по межузловым путям быстрой проведения к предсердно-желудочковому узлу. Благодаря этому попадает в предсердно-желудочковый еще до окончания возбуждения предсердий. По предсердно-желудочковому узлу идет медленно, поэтому после зубца Р до начала зубцов, отражающих возбуждение желудочков, на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая ; за это время завершается механическая предсердий. Затем импульс быстро проводится по предсердно-желудочковому пучку (пучку Гиса), его стволу и ножкам (ветвям), разветвления которых через волокна Пуркинье передают возбуждение непосредственно волокнам сократительного миокарда желудочков. () миокарда желудочков отражается на ЭКГ появлением зубцов Q, R, S (комплекса QRS), а в ранней фазе - сегментом RST (точнее, сегментом SТ либо RT, если зубец S отсутствует), почти совпадающим с изолинией, а в основной (быстрой) фазе - зубцом Т. Часто за зубцом Т следует небольшая волна U, происхождение которой связывают с реполяризацией в системе Гиса - Пуркинье. Первые 0,01-0,03 с комплекса QRS приходятся на возбуждение межжелудочковой перегородки, которое в стандартных и левых грудных отведениях отражается зубцом Q, а в правых грудных отведениях - началом зубца R. Продолжительность зубца Q в норме не более 0,03 с . В следующие 0,015-0,07 с возбуждается верхушек правого и левого желудочков от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям, их передняя, задняя и боковая стенки, в последнюю очередь (0,06-0,09 с ) возбуждение распространяется на основания правого и левого желудочков. Интегральный вектор сердца в период между 0,04 и 0,07 с комплекса ориентирован влево - к положительному полюсу отведений II и V 4 , V 5 , а в период 0,08-0,09 с - вверх и слегка вправо. Поэтому в указанных отведениях комплекс QRS представлен высоким зубцом R при неглубоких зубцах Q и S, а в правых грудных отведениях формируется глубокий зубец S. Соотношение величин зубцов R и S в каждом из стандартных и однополюсных отведении определяется пространственным положением интегрального вектора сердца электрической оси сердца), что в норме зависят от расположения сердца в грудной клетке.

    Таким образом, на ЭКГ в норме выявляются предсердный зубец Р и QRST, состоящий из отрицательных зубцов Q, S, положительного зубца R, а также зубца Т, положительного во всех отведениях, кроме VR, в котором он отрицателен, и V 1 -V 2 , где зубец Т может быть как положительным, так и отрицательным или мало выраженным. Предсердный зубец Р в отведении aVR в норме также всегда отрицательный, а в отведении V 1 он обычно представлен двумя фазами: положительной - большей (возбуждение преимущественно правого предсердия), затем отрицательной - меньшей (возбуждение левого предсердия). В комплексе QRS могут отсутствовать зубцы Q или (и) S (формы RS, QR, R), а также регистрироваться два зубца R или S, при этом второй зубец обозначается R 1 (формы RSR 1 и RR 1) или S 1 .

    Временные промежутки между одноименными зубцами соседних циклов называют межцикловыми интервалами (например, интервалы Р-Р, R-R), а между разными зубцами одного цикла - внутрицикловыми интервалами (например, интервалы P-Q, О-Т). Отрезки ЭКГ между зубцами обозначают как сегменты, если описывается не их продолжительность, а по отношению к изолинии или конфигурация (например, ST, или RT, отрезок протяженностью от окончания комплекса QRS до окончания зубца Т). В патологических условиях они могут смещаться вверх (элевация) или вниз () по отношению к изолинии (например, сегмента ST вверх при инфаркте миокарда, перикардите).

    Синусовый ритм определяется по наличию в отведениях I, II, aVF, V 6 положительного зубца Р, который в норме всегда предшествует комплексу QRS и отстоит от него (интервал Р-Q или Р-R, если отсутствует зубец Q) не менее чем на 0,12 с . При патологической локализации предсердного водителя ритма близко к атриовентрикулярному соединению или в нем самом зубец Р в этих отведениях бывает отрицательным, сближается с комплексом QRS, может совпадать с ним по времени и даже выявляться после него.

    Регулярность ритма определяется равенством межцикловых интервалов (Р-Р или R- R). При синусовой аритмии интервалы Р-Р (R-R) различаются на 0,10 с и более. Нормальная продолжительность возбуждения предсердий, измеряемая по ширине зубца Р, равна 0,08-0,10 с . Интервал Р-Q в норме составляет 0,12-0,20 с . Время распространения возбуждения по желудочкам, определяемое по ширине комплекса QRS, - 0,06-0,10 с . Продолжительность электрической систолы желудочков, т.е. интервал Q-Т, измеряемый от начала комплекса QRS до окончания зубца Т, в норме имеет должную величину, зависимую от частоты сердечных сокращений (должная продолжительность Q-Т), т.е. от длительности сердечного цикла (С), соответствующей интервалу R-R. По формуле Базетта должная продолжительность Q-Т равна k , где k - коэффициент, составляющий 0,37 для мужчин и 0,39 для женщин и детей. Увеличение или уменьшение интервала Q-Т в сравнении с должной величиной более чем на 10% - признак патологии.

    Амплитуда (вольтаж) зубцов нормальной ЭКГ в разных отведениях зависит от особенностей телосложения обследуемого, выраженности подкожной клетчатки, положения сердца в грудной клетке. У взрослых нормальный зубец Р обычно наиболее высок (до 2-2,5 мм ) во II отведении; он имеет полуовальную форму. PIII и PaVL - положительные низкие (редко неглубокие отрицательные). при нормальном расположении электрической оси сердца представлен в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V 4 -V 6 неглубоким (менее 3 мм ) начальным зубцом Q, высоким зубцом R и маленьким конечным зубцом S. Наиболее высок зубец R в отведениях II, V 4 , V 5 , причем в отведении V 4 амплитуда зубца R обычно больше, чем в отведении V 6 , но не превышает 25 мм (2,5 mV ). В отведении aVR основной зубец комплекса QRS (зубец S) и зубец Т - отрицательные. В отведении V, регистрируется комплекс rS (строчной буквой обозначают зубцы относительно малой амплитуды, когда необходимо специально подчеркнуть соотношение амплитуд), в отведениях V 2 и V 3 - комплекс RS или rS. Зубец R в грудных отведениях увеличивается справа налево (от V, к V 4 -V 5) и далее несколько уменьшается к V 6 . Зубец S уменьшается справа налево (от V 2 к V 6). Равенство зубцов R и S в одном отведении определяет переходную зону - отведение в плоскости, перпендикулярной пространственному вектору комплекса QRS. В норме переходная зона комплекса находится между отведениями V 2 и V 4 . Направление зубца Т обычно совпадает с направлением наибольшего по амплитуде зубца комплекса QRS. Он положительный, как правило, в отведениях I, II, Ill, aVL, aVF, V 2 -V 6 и имеет большую амплитуду в тех отведениях, где выше зубец R; причем зубец Т в 2-4 раза меньше (за исключением отведений V 2 -V 3 , где зубец Т может быть равным или выше R).

    Сегмент ST (RT) во всех отведениях от конечностей и в левых грудных отведениях регистрируется на уровне изоэлектрической линии. Небольшие горизонтальные смещения (вниз до 0,5 мм или вверх до 1 мм ) сегмента ST возможны у здоровых людей, особенно на фоне тахикардии или брадикардии, но во всех таких случаях необходимо исключать характер подобных смещений путем динамического наблюдения, проведения функциональных проб или сопоставления с клиническими данными. В отведениях V 1 , V 2 , V 3 сегмент RST расположен на изоэлектрической линии или смещен вверх на 1-2 мм .

    Варианты нормальной ЭКГ, зависимые от расположения сердца в грудной клетке, определяют по соотношению зубцов R и S или форме комплекса QRS в разных отведениях; таким же образом выделяют патологические отклонения электрической оси сердца при гипертрофии желудочков сердца, блокадах ветвей пучка Гиса и т.д. Эти варианты рассматривают условно как повороты сердца вокруг трех осей: переднезадней (положение электрической оси сердца определяется как нормальное, горизонтальное, вертикальное или как отклонение ее влево, вправо), продольной (поворот по ходу и против хода часовой стрелки) и поперечной (поворот сердца верхушкой вперед или назад).

    Положение электрической оси определяется по величине угла α, построенного в системе координат и осей отведении от конечностей (см. рис. 1, а и б ) и вычисленного по алгебраической сумме амплитуд зубцов комплекса QRS в каждом из любых двух отведений от конечностей (обычно в I и III): нормальное положение - α от + 30 до 60°: горизонтальное - α от 0 до +29°; вертикальное α от +70 до +90°. отклонение влево - α от -1 до -90°; вправо - α от +91 до ±80°. При горизонтальном положении электрической оси сердца интегральный вектор параллелен оси Т отведения; зубец R I высокий (выше, чем зубец R II); R III SVF. При отклонении электрической оси влево R I > R II > R aVF

    При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке на ЭКГ имеет форму RS в отведениях I, V 5,6 и форму qR в отведении III. При повороте против часовой стрелки желудочковый комплекс имеет форму qR в отведениях I, V 5,6 и форму RS в отведении III и умеренно увеличенный R в отведениях V 1 -V 2 без смещения переходной зоны (в отведении V 2 R

    У детей нормальная ЭКГ имеет ряд особенностей, основными из которых являются: отклонение электрической оси сердца вправо (α составляет у новорожденных +90 - +180°, у детей в возрасте 2-7 лет - +40° - +100°); наличие в отведениях II, Ill, aVF глубокого зубца Q, амплитуда которого уменьшается с возрастом и становится близкой к таковой у взрослых к 10-12 годам; низкий вольтаж зубца Т во всех отведениях и наличие отрицательного зубца Т в отведениях III, V 1 -V 2 (иногда и V 3 , V 4), меньшая продолжительность зубцов Р и комплекса QRS - в среднем по 0,05 с у новорожденных и по 0,07 с у детей от 2 до 7 лет; более короткий интервал Р-Q (в среднем 0,11 с у новорожденных и 0,13 с у детей от 2 до 7 лет). К 15 годам перечисленные особенности ЭКГ в значительной мере утрачиваются, продолжительность зубца Р и комплекса QRS составляет в среднем по 0,08 с , интервала Р-Q - 11,14 с .

    Электрокардиографическая изменений состояния и деятельности сердца основывается на анализе величины, формы, направленности в разных отведениях и повторяемости в каждом цикле всех зубцов ЭКГ, данных измерения продолжительности зубцов Р, Q, комплекса QRS и интервалов Р-Q (Р-R), Q-Т, R-R, а также отклонения от изолинии сегмента RST с последующей интерпретацией выявленных особенностей как патологических либо как варианта нормы. В протокольной части заключения по ЭКГ обязательно характеризуются сердечный ритм (синусовый, эктопический, и др.) и положение электрической оси сердца. Заключение содержит характеристику конкретного патологического ЭКГ синдрома. При ряде форм патологии сердца совокупность изменений ЭКГ имеет определенную специфичность, в связи с чем Э. является одним из ведущих диагностических методов в кардиологии.

    Декстрокардия вследствие зеркального относительно сагиттальной плоскости изменения топографии сердца и смещения его вправо обусловливает ориентацию основных векторов возбуждения предсердий и желудочков сердца вправо, т.е. к отрицательному полюсу I отведения и к положительному полюсу III отведения. Поэтому на ЭКГ в I отведении регистрируются глубокий зубец S и отрицательные зубцы Р и Т; зубец R III высокий, зубцы P III и T III положительные; в грудных отведениях уменьшен вольтаж QRS в левых позициях с нарастанием глубины зубца S к отведениям V 5 -V 6 . Если поменять местами электроды правой и левой руки, то на ЭКГ в I и III отведениях регистрируются зубцы обычной формы и направления. Такая замена электродов и регистрация дополнительных грудных отведений V 3R , V 4R , V 5R , V 6R позволяют подтвердить заключение и выявить или исключить другую патологию миокарда при декстрокардии.

    При декстроверсии в отличие от декстрокардии зубец Р в отведениях I, II, V 6 положительный. начальная часть желудочкового комплекса имеет форму qRS в отведениях I и V 6 и форму RS в отведении V 3R .

    Гипертрофия предсердий и желудочков сердца сопровождается увеличением ЭДС гипертрофированного отдела и отклонением в его сторону вектора суммарной ЭДС сердца. На ЭКГ это отражается в определенных отведениях увеличением и (или) изменением формы зубцов Р при гипертрофии предсердий и зубцов R и S при гипертрофии желудочков. Могут отмечаться небольшое уширение соответствующего зубца и увеличение так называемого внутреннего отклонения, т.е. времени от начала зубца Р или желудочкового комплекса до момента, соответствующего максимуму их положительного отклонения (вершине зубца Р или R). При гипертрофии желудочков может измениться конечная часть желудочкового комплекса: смещается вниз RST и становится ниже или инвертируется (становится отрицательным) зубец Т в отведениях с высоким R, что обозначают как (разнонаправленность) сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R. Наблюдается также сегмента RST и зубца Т по отношению к зубцу S в отведениях с глубоким зубцом S.

    При гипертрофии левого предсердия (рис. 7 ) зубец Р расширяется до 0,11-0,14 с , становится двугорбым (Р mitrale) в отведениях I, II, aVL и левых грудных, нередко с увеличением амплитуды второй вершины (в некоторых случаях зубец Р уплощен). Время внутреннего отклонения зубца Р в отведениях I, II, V 6 более 0,06 с . Наиболее частым и достоверным признаком гипертрофии левого предсердия служит увеличение отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 , которая по амплитуде становится больше положительной фазы.

    Гипертрофия правого предсердия (рис. 8 ) характеризуется увеличением амплитуды зубца Р (более 1,8-2,5 мм ) в отведениях II, Ill, aVF, его остроконечной формой (Р pulmonale). Электрическая ось зубца Р приобретает вертикальное положение, реже отклонена вправо. Значительное увеличение амплитуды зубца Р в отведениях V 1 -V 3 наблюдается при врожденных пороках сердца (Р congenitale).


    Похожие статьи
    Обсуждают:
    Контакты О проекте и редакции Реклама на сайте Карта сайта

    © 2024 liveps.ru. Домашние задания и готовые задачи по химии и биологии.